腕关节镜治疗三角纤维软骨复合体损伤
深圳市第二人民医院
 周可 陆伟 柳海峰 冯文哲 刘浩江 王大平
摘　要　目的: 采用腕关节镜对外伤性腕关节三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤进行诊断及治疗效果评价。方法:选有急慢性外伤史的16例腕关节三角纤维软骨复合体损伤病例, 年龄19~39岁，平均年龄27.6岁。经物理检查、关节造影及MRI检查有异常，疑为TFCC损伤者施行关节镜检查,其中按照Palmer分型ⅠA型6例、ⅠD型1例在关节镜下行TFCC修整术, IB型9例行边缘部撕裂缝合修复术，术后平均随访19个月。利用Green-O＇Brien功能评定方法。结果:优13例,良2例,可1例。结论：腕关节镜手术治疗TFCC是一种微创、有效、安全的治疗方式。
关键词　三角纤维软骨复合体(TFCC);　腕关节镜

三角纤维软骨复合体(TFCC)通过屈、伸、挠偏、旋前、旋后提供分担负荷和关节稳定的多种功能，也可在活动中受到这些力量的损伤。TFCC对远侧桡尺关节(distal radioulnar joint,DRUJ)和尺腕关节稳定性起着重要作用。以往由于对TFCC损伤的诊断和治疗缺乏稳定有效的手段，一直未能得到临床医生的重视，近年来，随着MRI的普及和腕关节镜技术的不断提高，对TFCC的认识水平也进一步提高。正如Fontes[1]所说：腕关节镜手术治疗TFCC是一种微创、有效、安全的治疗方式。本文报告一组TFCC损伤经关节镜诊断治疗的效果并提出评价。
1　临床资料和方法
1.1 一般资料
本组病例选择本院2005年6月至2007年12月间收治有急慢性外伤史的TFCC损伤患者，共有16例，均为单侧损伤，男11例，女5例，年龄19~39岁，平均年龄27.6岁。腕关节伤后疼痛就诊时间由3日至5月，平均32.5天。2例患者为打羽毛球损伤，1例患者为打网球损伤，1例患者为高尔夫球损伤，其他12例患者均为摔倒时手腕撑地损伤。
临床症状均有腕尺侧疼痛，握拳或手腕尺偏活动时可加重，4例伴有关节肿胀，2例伴有环小指感觉麻木，1例有活动时弹响音。检查时均可发现腕尺侧关节间隙压痛明显，尺腕应力试验均为阳性。所有患者常规X光片检查，仅2例有“阳性尺骨”表现。腕关节造影检查9例，阳性7例。MRI检查7例，阳性7例。
1.2 手术方法
患者仰卧位，肘关节屈曲90°固定于手术床手架，用手指套施行牵引， 3~4入口插入2.8mm关节镜，4~5入口插入探针确认撕裂部位及类型，对Palmer分型ⅠB者利用3~4入口插入缝合器械从内到外施行缝合，对Palmer分型ⅠA、ⅠD者利用4~5或6R入口施行清理修整术，对2例术前X光片“阳性尺骨”的病例采用了尺骨头薄层切除术。
2  结果
术后随访3~30个月,平均15个月。全部病例均能恢复正常生活、工作，术后随访采用Green-O’Brien功能评定方法[2]进行评定，优13例,良2例,可1例。其中ⅠB组优8例,良1例; ⅠA、ⅠD组优5例,良1例,可1例。
3  讨论
3.1  TFCC的解剖特点、生物力学特点
TFCC是一复合组织结构,由腕纤维软骨盘、关节盘同系物、桡尺远侧掌背侧韧带、尺侧腕伸肌腱鞘及尺侧囊等结构组成。腕纤维软骨盘常被描述为腕关节盘,在桡侧附着于桡骨远端关节面的尺侧缘,和该部位的软骨组织融为一体。尺侧通过关节盘同系物及桡尺远侧掌、背侧韧带的纤维止于尺骨茎突基底和尺骨头陷窝。掌、背侧缘分别移行为桡尺远侧掌侧及桡尺远侧背侧韧带，且与关节囊有纤维相连[3]。
关节盘同系物的结构仍缺乏统一认识，Lewis等[4]最先描述此类结构,Bower[5]和Taleisni[6]对此结构也进行了观察,他们定义关节盘同系物为一可识别的独立结构从桡骨远端背尺侧延伸至三角的掌尺侧面。黄继锋等[3]定义桡尺远侧浅韧带尺侧与尺侧囊之间的组织为关节盘同系物。无论如何，对关节盘同系物的大多数描述，均将此结构视为纤维软骨盘的尺侧固定结构，附着于尺骨茎突的基底部。其临床意义在于鉴别尺骨茎突骨折是否造成TFCC的损伤。尺骨茎突尖部骨折或无移位的尺骨茎突基底部骨折，TFCC损伤机会较小，可考虑保守治疗；而有移位的尺骨茎突基底部骨折，TFCC损伤机会较大，一般考虑手术治疗。但汤锦波等[7]定义关节盘同系物是尺侧关节囊内介于腕关节盘和尺骨茎突之间的组织，且附着于尺骨茎突全长。所以对于以上推断还有待进一步研究证实。本组病例中3例术前X光片证实有尺骨茎突骨折（均为基底部）明显移位，术中发现符合1B型损伤。
Bednar[8]、Mikie[9]及黄继锋等[10]对TFCC血供进行研究，得出基本一致的结果。TFCC的血供主要来自骨间前动脉的掌侧支和背侧支。尺动脉及桡动脉仅间接发出分支至桡尺远侧关节及TFCC。TFCC的内部血管分布研究结果显示TFCC的周边约占20%区域(桡侧缘除外)有血供,中心占80%区域无血管。这种血供分布形式与膝关节半月板极其相似，也决定了TFCC不同部位损伤后具有完全不同的愈合能力。据此推断，TFCC周边损伤(桡侧缘除外)可选用腕关节镜或开放手术进行缝合修复;中心部位及桡侧缘的损伤则因愈合能力较小,缝合修复一般不可取，大多采取有限清创，部分切除，以保持最大限度的DRUJ稳定性。
TFCC与尺骨远端共同承担腕关节20%的轴向负荷，其结构完整性对保持DRUJ及桡腕关节的稳定性至关重要[11]。黄继锋等[12]发现，DRUJ的稳定性主要依靠TFCC水平部分和远侧骨间膜的维持。TFCC水平部分前半段切除后,DRUJ于旋后位时不稳定;水平部分后半段切除后,DRUJ于旋前位时不隐定;TFCC水平部及远侧骨间膜全部切除后,DRUJ于各个位置均不稳定。周祖彬等[13]的研究表明，TFCC当中2/3切除,保存完整的背掌侧桡尺韧带和尺腕韧带,对于前臂轴负荷的传递没有明显的影响;如切除大于2/3,使尺骨负荷减少,桡骨负荷增加,引起桡尺远侧关节不稳。掌背侧桡尺韧带对于维持DRUJ的稳定性起主导作用,无论掌侧或侧桡尺韧带损伤都会引起DRUJ不稳。Ekenstam等［14］用试验表明单纯切除TFC不会引起远侧桡尺关节失稳。Palmer等[15]以及Adams[16]实验证明，TFCC全部切除后，可引起尺侧腕轴向负荷及动力学发生明显紊乱。
3.2 TFCC损伤的诊断
3.2.1临床表现
腕尺侧疼痛是TFCC损伤患者的共有主诉。疼痛可以是静止的持续的疼痛，但更多的情况是活动腕关节时引发疼痛。由于慢性的炎症刺激或急性创伤，部分患者可出现局部肿胀，尺神经激惹（损伤牵拉或卡压）时会表现出环小指的麻木。本组病例中未出现尺神经相关的运动障碍。对腕尺侧疼痛的患者均应检查压痛部位，包括远侧桡尺关节、尺骨远端、月三角间隙、腕桡偏的尺侧鼻烟窝、尺侧腕伸肌腱鞘。可以提示损伤部位。尺腕应力试验指在腕最大限度尺偏、轴向应力下做被动旋后、旋前时引起腕尺侧痛为阳性，无痛或无痛性响声为阴性。但Nakamura等[17]研究表明，尺腕应力试验并非TFCC损伤的特异性检查，阳性体征包括TFCC损伤、月三角韧带损伤、关节炎和游离体。
3.2.2辅助检查
X光片对于诊断TFCC损伤虽然没有特异性的直接表现。但发现有尺骨茎突骨折、桡骨远端尺侧缘的撕脱骨折，软骨下骨质破坏等现象还是可以推测TFCC损伤的可能。自从Hulter[18]提出用“尺骨阳性”和“尺骨阴性”来描述正位片中尺骨与桡骨的关系后，就不断有学者发现TFCC损伤多伴有尺骨阳性[19,20]。
腕关节造影是诊断TFCC损伤最常用的辅助检查措施之一,通常在桡腕关节腔内注入造影剂，如发现桡尺远侧关节内出现了造影剂，这表明TFCC损伤令两个关节腔可相互交通。但关于其阳性率目前仍有争议。Palmer[21]报告阳性率仅为69%，而Roth等[22]报道的阳性率是95 %。朱庆生[23]研究认为，当TFCC从附丽点剥脱而呈单向瓣状撕裂时,桡腕关节注射造影剂时的压力,可造成撕裂口闭合;远侧尺桡关节注射时的压力可使撕裂口张开，故远侧尺桡关节注射有助于提高阳性率。本组病例术前行腕关节造影检查9例，均采用桡腕关节注射,阳性7例，阴性2例经关节镜证实为1B型，是否有助于证实上述研究，还有待进一步观察以及远侧尺桡关节注射的对比研究。
MRI检查方法简单, 定位准确，软组织分辨率高，结果准确，无创伤，不但能直接显示TFCC撕裂的部位,而且尚可显示与其相关的骨与软组织的异常改变,有助于诊断和鉴别诊断。其明显缺点为费用较昂贵，推广应用较难。
3.2.3分型
目前，对TFCC损伤的分型主要采用Palmer分型，按照创伤性撕裂和磨损性撕裂分为Ⅰ型和Ⅱ型。ⅠA为中央型撕裂；ⅠB为尺侧撕裂（伴或不伴尺骨茎突骨折）；ⅠC为远处撕裂（尺腕韧带）；ⅠD为桡侧撕裂（伴或不伴桡骨远端骨折）。分型的目的在于制定治疗方案，一般认为，ⅠA及ⅠD型因损伤位于缺乏血供的“白区”，无愈合能力，手术多采用清理，修整。而ⅠB、ⅠC损伤分别会引起DRUJ和尺腕关节不稳，且损伤部位血供丰富，手术治疗多采用缝合修复。本组病例中ⅠA型5例，ⅠB型9例，ⅠC型0例，ⅠD型2例。
磨损性撕裂分为5个亚型。ⅡA型损伤主要是TFCC水平部分远侧或/和近侧软骨面的磨损,无穿孔; ⅡB型损伤是TFCC水平部分有磨损,且伴有月骨的尺骨面或/和尺骨头的桡侧面的磨损或软骨软化; ⅡC型损伤是TFCC水平部分进一步退变后出现穿孔,孔的形状多为卵圆形,位于TFCC的乏血管区; ⅡD型损伤为TFCC水平部分不仅有穿孔,而且月骨和尺骨头关节面有退行性改变并有月三角韧带断裂等; ⅡE型损伤为尺骨撞击征的最后阶段,尺腕关节及DRUJ可见退行性改变, TFCC水平部分通常缺如,月三角骨间韧带完全断裂。
Bednar等[8]根据其研究结论，将创伤性TFCC损伤简单地分为2型:Ⅰ型即TFCC的周边(桡侧缘除外)撕裂,其特点是损伤后有愈合能力;Ⅱ型即TFCC中心部位(含桡侧缘)撕裂伤,这类损伤位于TFCC的乏血管区,损伤后无愈合能力。
3.3  TFCC的治疗
3.3.1保守治疗
TFCC损伤的愈合与损伤部位，损伤严重程度有关。从已知的解剖学研究可以推断，对于ⅠB、ⅠC型的急性损伤，局部血供丰富，若撕裂创口较小，通过局部制动休息的保守治疗，完全有可能自行愈合修复。但这有赖于门诊医师对此病的深刻认识，能够早期发现，早期处理。对于ⅠA、ⅠD型患者，虽然自行愈合可能性很小，但采用非甾体类抗炎止痛药、激素封闭疗等手段，可以消除局部炎症介质，稳定局部环境，也有可能达到缓解症状的治疗目的。
3.3.2开放手术治疗
尺骨头切除术和TFCC切除术是最早用于治疗TFCC损伤的两种术式,但有切除尺骨头后往往发生尺骨残端过度活动、疼痛及腕关节尺侧偏移等并发症,远期疗效差,现已不再用于治疗TFCC损伤。如前所述，许多学者研究证明TFCC切除后对DRUJ以及桡腕关节的稳定性有显著的影响，且由于尺侧腕轴向负荷的显著降低将引起桡骨负荷比剧增,从而诱发桡腕关节软骨的退行性变化。因此,现在多数学者不主张用TFCC全切除术治疗TFCC损伤。
尺骨截骨短缩术和尺骨头薄层切除术均是针对“阳性尺骨”而设计的治疗术式。其原理在于减轻或消除过长的尺骨头对TFCC的撞击，从而达到治疗目的。然而尺骨截骨短缩术需要面对骨折延迟愈合、不愈合；内固定物松动、断裂；二次手术取出内固定物；较大疤痕等并发症的可能，较难为病人接受。尺骨头薄层切除术对于没有腕关节镜条件的医院来说，不失为治疗TFCC的较好选择，但应严格掌握是否具有“阳性尺骨”这一致病因素。
3.3.3腕关节镜手术
随着近年来腕关节镜技术的不断提高，TFCC的治疗到达了一个新的里程碑。Roth于1988年最早报道以关节镜手术对TFCC损伤进行清创。
目前通过关节镜手术治疗TFCC所达成的基本共识认为：按照Palmer分型来确定手术方式。ⅠA及ⅠD型损伤手术多采用清理，修整。ⅠC型若为孤立性撕裂，可单纯清创治疗，若为完全性撕裂，需手术切开修复。ⅠB型损伤手术治疗多采用缝合修复。手术入路如前所述。小的电动刨刀或带吸引咬切钳可以达到切除撕裂瓣，清理关节腔，新鲜化撕裂缘的目的。缝合方式不尽相同，各厂商已设计开发TFCC专用缝合器，如Linvatec的Inteq缝合器，简化了缝合难度。
我们目前采用Koman[24]介绍的方法进行缝合修复。使用20号硬膜外针和Polydioxanone（PDS）线作为缝合工具。在关节镜监视下，将进入桡腕关节的硬膜外针穿入TFCC撕裂缘，再通过对应的关节囊穿出软组织及皮肤，将缝线由针尖穿入针芯，线头穿出针尾并夹持固定，针尖返回关节腔后，在距离第一针穿刺部位3mm左右位置，重复第一次穿刺动作，穿出皮肤后松开针尾固定钳，拉出缝线，撤出空针。于两针之间切开皮肤，钝性分离皮下软组织，检查无神经、血管、肌腱嵌于两线之间，收紧缝线，关节镜下确认撕裂口已闭合，缝线打结留于皮下，缝合皮肤小切口。视具体需要可缝合1~3针。术后一般使用石膏固定1月，拆除石膏后进行功能锻练。
如果术前发现“阳性尺骨”征象，Tomaino.等［25］提出需同时施行TFCC清创术和尺骨头薄层切除术。术中在切除少许穿孔的中央盘、不损伤掌、背侧桡尺韧带和TFCC尺骨附着点的情况下，用2mm的磨钻，从尺骨头桡侧靠近乙状切迹向尺骨茎突基底方向移动，切除软骨及软骨下骨2mm。本组病例中2例“阳性尺骨”均为ⅠA型损伤，术中同时施行TFCC清创术和尺骨头薄层切除术，术后疗效评价为优。
4. 结论
腕关节造影、MRI、腕关节镜技术的不断成熟，普及，使得TFCC的诊断日渐明确，治疗效果优良稳定。腕关节镜手术治疗TFCC是一种微创、有效、安全的治疗方式。具体术式应按照损伤的Palmer分型选择清理修整或缝合修复。

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